Si leíste la primera parte de este blog, ya tenés una idea bastante clara de cómo nació el término "parafilia" y de la clasificación original de John Money. Ahora el caso es que... la historia no se detuvo ahí. Los manuales diagnósticos que usamos quienes trabajamos en salud mental han tenido que ir actualizando su mirada sobre estas expresiones de la sexualidad, y la sexología científica también ha propuesto formas mucho más respetuosas y precisas de entenderlas. Así que en esta segunda parte vamos a ver dos cosas: qué dicen hoy el DSM-5-TR y la CIE-11, y luego cuál es la propuesta que hace el sexólogo Juan Luis Álvarez-Gayou, que a mi criterio resulta bastante más útil y honesta para entender la diversidad sexual humana.

Lo que dicen los manuales diagnósticos

Empecemos por el DSM-5-TR, que es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición con revisión de texto, publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Este manual hace una distinción que, aunque pueda parecer sutil, es muy importante: la diferencia entre una parafilia y un trastorno parafílico.

Una parafilia, según el DSM-5-TR, es simplemente una atracción sexual intensa y persistente hacia objetos, situaciones o individuos que no son el foco normativo típico. Hasta acá, eso no es un trastorno. Es decir, si alguien siente una atracción particular hacia ciertos materiales, escenarios o dinámicas, eso por sí solo no califica como patología. No está demás señalar que este fue un cambio muy significativo respecto a ediciones anteriores.

El asunto cambia cuando esa parafilia genera malestar significativo en la persona, o cuando involucra daño o riesgo hacia otros. Ahí es cuando el manual habla de un trastorno parafílico. O sea, el criterio diagnóstico no es la práctica en sí misma, sino el impacto funcional que tiene: si la persona sufre por ello, si interfiere seriamente en su vida, o si hay una víctima involucrada sin consentimiento.

En términos prácticos, esto significa que alguien que practica, por ejemplo, el fetichismo con plena satisfacción personal y sin afectar a nadie más... tiene una parafilia, no un trastorno. Solo cuando hay angustia o daño entramos al terreno clínico. Aunque suene extraño para quienes están acostumbrados a la idea de que cualquier práctica "diferente" equivale a enfermedad, este enfoque es bastante más coherente con la evidencia científica actual.

La CIE-11 y su mirada desde la salud pública

Por su parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su undécima edición, publicada por la Organización Mundial de la Salud, va en una dirección similar. La CIE-11 introduce el concepto de "trastornos de la preferencia sexual" y también distingue entre la preferencia sexual en sí misma y el trastorno.

Un dato relevante: la CIE-11 eliminó explícitamente la homosexualidad de sus clasificaciones desde ediciones previas, y en su versión más reciente consolida un enfoque donde la patologización depende del daño —a uno mismo o a terceros— y no de la rareza estadística ni de la desaprobación social. Esto es un avance enorme si lo comparamos con cómo se hablaba de estas cosas apenas hace pocas décadas.

La CIE-11 también es más cuidadosa con el lenguaje. Habla de "parafílico" como adjetivo de una condición que requiere atención clínica solo cuando hay angustia personal o comportamientos que involucran personas sin su consentimiento. Fuera de esos criterios, la diversidad en las preferencias eróticas simplemente... existe.

El caso es que ambos manuales, aunque con matices propios, comparten hoy una visión mucho más matizada: la práctica sexual inusual no es, por sí sola, evidencia de un trastorno. Ello puede ocurrir por múltiples razones, y la persona que lo vive es la que mejor puede reportar si esa vivencia le genera malestar o no.

El giro que propone la sexología: expresiones comportamentales de la sexualidad

Y aquí es donde entra Juan Luis Álvarez-Gayou, sexólogo mexicano con una trayectoria de décadas en la investigación y la clínica, quien junto con su colega Paulina Millán planteó en 2002 una propuesta que, aunque no es reciente, sigue siendo una de las más honestas intelectualmente: abandonar del todo el concepto de parafilia y hablar en cambio de expresiones comportamentales de la sexualidad.

La premisa de Álvarez-Gayou es bastante directa: cuando uno define algo como "para" —es decir, "al lado de" o "diferente a"— lo normal, está asumiendo que existe una sexualidad central, correcta y universal. Y ese supuesto, si se lo examina bien, no tiene sustento empírico real. ¿Normal según qué cultura? ¿Normal según qué época? ¿Normal según quién?

En lugar de eso, su propuesta es describir los comportamientos sexuales tal y como son, sin el peso de una comparación implícita con un eje de normalidad. Cada persona tiene una historia erótica, un contexto, una forma de relacionarse con su propio cuerpo y con el de otros. Esas formas son... simplemente formas. Expresiones.

El expresiograma: una herramienta clínica diferente

Álvarez-Gayou también propone una herramienta que llama el "expresiograma", que básicamente es una forma de mapear las expresiones sexuales de una persona sin necesidad de clasificarlas como sanas o enfermas de antemano. El profesional que lo usa puede identificar cuáles conductas generan satisfacción, cuáles generan malestar, y cuáles involucran a terceros con o sin su anuencia.

Lo que hace esta herramienta, en términos prácticos, es cambiar la pregunta. En lugar de preguntarle a alguien "¿tenés una parafilia?", se le pregunta "¿cómo vivís tu sexualidad?", "¿eso que te excita te genera bienestar o angustia?", "¿implica a alguien más, y si es así, esa persona lo consiente?"

Obviamente esto no agota el tema, porque hay conductas que sí requieren intervención clínica independientemente de cómo se llamen. Cuando una expresión sexual implica daño a otra persona —especialmente si esa persona no puede consentir, como en el caso de menores de edad—, el marco clínico y legal entra de lleno, y con razón. Eso no cambia con el nombre que usemos. Pero para la enorme mayoría de las personas que consultan por vergüenza, confusión o miedo a sus propios deseos, el enfoque de las expresiones comportamentales abre una conversación mucho más humana y mucho menos culpabilizante.

¿Qué cambia en la consulta clínica?

En mi experiencia clínica, uno de los motivos más frecuentes por los que las personas llegan a consulta en temas de sexualidad es precisamente la vergüenza o el miedo a ser "anormales". Llegan pensando que lo que sienten o desean los convierte en personas enfermas, desviadas, peligrosas o inmorales.

Tener un marco conceptual que parte de la descripción en lugar de la clasificación normativa cambia mucho el trabajo. Permite que la persona hable sin sentir que está confesando un crimen. Permite que el profesional escuche con menos prejuicios. Y permite que juntos identifiquen con más claridad si hay algo que genuinamente interfiere con el bienestar —personal o de terceros— y que requiere atención.

El caso es que la sexualidad humana es amplia, diversa y, en muchos aspectos, todavía poco comprendida. Cada persona trae una historia única, y esa historia merece ser escuchada en sus propios términos. No está demás señalar que eso no significa que todo vale ni que no existen límites éticos: significa que el punto de partida de la clínica sexológica debería ser la comprensión, no el juicio.

Para cerrar... por ahora

Tanto el DSM-5-TR como la CIE-11 han avanzado hacia una mirada más matizada de las expresiones sexuales diversas, distinguiendo entre la práctica en sí y el trastorno que puede derivarse de ella en circunstancias específicas. La propuesta de Álvarez-Gayou va un paso más allá y nos invita a preguntarnos si el marco clasificatorio en sí mismo —con su supuesto de normalidad— es la herramienta más adecuada para acompañar a las personas en su vida erótica.

No hay una respuesta única a eso. Hay marcos, herramientas y perspectivas que conviven, y que cada profesional va integrando desde su formación y su práctica. Lo que sí parece claro es que la conversación ha cambiado mucho... y para bien.

Si te quedaste con preguntas, bienvenidas. Para eso están los espacios de consulta.

Si querés conocer más, te recomiendo:

•       Álvarez-Gayou Jurgenson, J. L., & Millán Álvarez, P. (2002). ¿Desviados, perversos o diversos? Expresiones comportamentales de la sexualidad y el expresiograma. Archivos Hispanoamericanos de Sexología, 8(2), 1–24.

•       American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

•       Organización Mundial de la Salud. (2019). Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión (CIE-11). https://icd.who.int/es

•       Kafka, M. P. (2010). Hypersexual disorder: A proposed diagnosis for DSM-V. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 377–400. https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7

•       Robles García, R., Fresán, A., Vega-Ramírez, H., Cruz-Islas, J., Rodríguez-Pérez, V., Domínguez-Martínez, T., & Reed, G. M. (2016). Removing transgender identity from the classification of mental disorders: A Mexican field study for ICD-11. The Lancet Psychiatry, 3(9), 850–859. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30165-1