Tras años de brindar psicoterapia a niños, adolescentes y personas adultas, he llegado a una conclusión que parece simple pero no lo es: cada persona es un mundo distinto y merece ser acompañada a su propio ritmo. El problema es que esa idea, tan bonita sobre el papel, choca todo el tiempo con una pregunta muy concreta que se repite en el consultorio: ¿debo seguir la estructura que planifiqué para la sesión, o dejarme llevar por lo que la persona necesita traer ese día?

No es una pregunta menor, ni tampoco nueva. De hecho, es una de las tensiones más antiguas de la práctica clínica, y probablemente todo terapeuta —tenga la formación que tenga, trabaje desde el enfoque que trabaje— se ha topado con ella más de una vez, muchas veces sin encontrar una respuesta que lo deje del todo tranquilo.

El valor de tener una hoja de ruta

Por un lado están los modelos estructurados: aquellos en los que contamos con objetivos claros, una conceptualización del caso bien pensada y una secuencia de trabajo que nos orienta sesión tras sesión. Esto tiene sentido y trae beneficios reales. Es parecido a planear un viaje: se puede improvisar sobre la marcha, pero si nunca se definió el destino ni el itinerario general, es fácil perderse o dar vueltas sin avanzar.

En terapia pasa algo similar. Si alguien llega porque quiere trabajar su ansiedad ante las evaluaciones laborales, tener claro el objetivo, las técnicas que se van a usar y el orden en que tiene sentido introducirlas da una base sólida. Permite medir avances, ajustar el rumbo con criterio y explicarle a la persona, con honestidad, hacia dónde se va y por qué. Y eso, en sí mismo, ya es terapéutico: saber que el proceso tiene una dirección suele darle tranquilidad a quien consulta.

Cuando la sesión tiene otros planes

Pero entonces ocurre algo que todo terapeuta conoce de sobra: la persona llega a sesión con una situación inesperada, una preocupación nueva o una experiencia significativa que necesita ser atendida ya, no la próxima semana.

Pienso, por ejemplo, en un paciente al que veía por ansiedad laboral y que un día llegó con una crisis de pareja que lo tenía completamente desbordado. Ignorar eso solo porque "no estaba en el plan de la sesión" difícilmente habría sido terapéutico; de hecho, probablemente habría dañado el vínculo y la confianza que tanto cuesta construir. La estructura es una guía, no una camisa de fuerza, y hay momentos en los que sostenerla al pie de la letra termina yendo en contra de la persona a la que se supone que debe servir.

El riesgo de navegar sin rumbo

Ahora bien, la postura contraria también tiene sus propios riesgos. Si se sigue únicamente aquello que la persona quiere trabajar en el momento, sesión tras sesión, sin volver nunca a los objetivos planteados al inicio, se corre el peligro de alejarse poco a poco del motivo de consulta original. Cada encuentro toma una dirección distinta, se acumulan temas sin cerrar y, al cabo de unos meses, es difícil saber si realmente se está avanzando hacia algo o simplemente conversando semana a semana.

Ahí está el otro extremo del péndulo: una terapia sin estructura puede sentirse contenedora al inicio, cálida incluso, pero con el tiempo deja de ser un proceso con dirección para convertirse en una serie de charlas sueltas, por más valiosa que cada una sea en sí misma.

Aprendiendo a sostener ambas cosas

Muchas veces me he encontrado en esa encrucijada, y si soy sincero, no creo que exista una respuesta única y correcta. Mi propia formación transitó desde modelos altamente estructurados —la terapia cognitivo conductual fue mi punto de partida— hacia enfoques más sistémicos, narrativos y humanistas. Ese recorrido me enseñó que la técnica importa, y mucho, pero que la capacidad de adaptarla a la persona que se tiene enfrente importa todavía más.

Suelo trabajar desde una estructura basada en el motivo de consulta, la conceptualización clínica y los objetivos terapéuticos que se acuerdan al inicio del proceso. Pero también he aprendido, a veces a la fuerza, que algunas personas necesitan mayor flexibilidad, y que aferrarse rígidamente a una planificación puede terminar limitando justo lo que se supone que debía facilitar.

Con el tiempo comprendí que ninguna postura es completamente correcta o incorrecta. La verdadera habilidad clínica no está en elegir un bando, sino en encontrar el equilibrio entre ambos, y en tener la humildad de reconocer cuándo el plan necesita ceder ante la persona que está sentada frente a uno.

Algunas ideas que han funcionado en consulta

Con los años he ido encontrando ciertas prácticas que ayudan a sostener ese equilibrio sin que se sienta como un malabarismo constante. Reviso la conceptualización del caso cada cierto tiempo —no solo al inicio— para confirmar que sigue vigente y que los objetivos originales todavía tienen sentido para la persona. También dejo un espacio breve al comienzo de cada sesión para preguntar qué necesita traer ese día, antes de decidir si se continúa con lo planificado o se ajusta el rumbo.

Cuando algo inesperado aparece, trato de verlo como información clínica valiosa en sí misma, y no como una interrupción del "verdadero" trabajo terapéutico: casi siempre esa urgencia está conectada, de una u otra forma, con el motivo original de consulta. Y de vez en cuando conviene también conversarlo abiertamente con la persona: preguntarle si siente que el proceso sigue teniendo sentido, o si percibe que algo quedó suelto. Esa simple pregunta, hecha con honestidad, suele decir mucho más que cualquier protocolo.

Ninguna de estas ideas resuelve el dilema de una vez por todas —creo que no se resuelve nunca del todo—, pero ayudan a que la estructura no se convierta en rigidez, ni la flexibilidad en dispersión.

La teoría al servicio de la persona

Al final, no es el cliente quien debe adaptarse a la teoría; es la teoría la que debe ponerse al servicio del cliente. Porque cada historia es única, y porque más allá de los modelos, las técnicas y los protocolos, sigo convencido de que la psicoterapia es, ante todo, un arte que se ejerce con método, pero nunca solo con método. Y como todo arte, se sigue aprendiendo sesión tras sesión, paciente tras paciente, sin que ninguna fórmula termine de cerrarlo del todo.

Si quieres conocer más, te recomiendo:

Feixas, G., & Miró, M. T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia: Una introducción a los tratamientos psicológicos. Paidós.

Kendall, P. C., & Beidas, R. S. (2007). Smoothing the trail for dissemination of evidence-based practices for youth: Flexibility within fidelity. Professional Psychology: Research and Practice, 38(1), 13–20. https://doi.org/10.1037/0735-7028.38.1.13